新改进型降糖药物治疗2改进型糖尿病的临床实践指南

本文来源

汉南，李舍予.BMJ短时间内自荐《SGLT2胺和GLP-1细胞因子抑制功用外科手术2型式冠心病的针灸倡导须知》解读［J］. 之中华人民共和国医科针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学伊万基夫齐所医院

通讯写作者：李舍予，副研究员，学士学位科学研究生导师

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多达年来，钠-协力转运蛋白2（SGLT-2）胺和十二就是指肠高低血糖素样肽-1（GLP-1）细胞因子抑制功用作为两种新型式降糖抗生素，被多项大样本高质量结果显示试验证实其独立于降糖功用的全身性及心脏必要措施功用。在此背景下，BMJ杂志社、该协会须知规章机构MAGIC证词生态基金有可能会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学伊万基夫齐所医院一同号召针对当今世界2型式冠心病病患的《SGLT2胺和GLP-1细胞因子抑制功用外科手术2型式冠心病的针灸倡导须知》（以下通称短时间内自荐）规章。该须知依据BMJ短时间内自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准流程，以病患效用为须知出发点，商议来自当今世界十余个东欧国家肿瘤、肺内、医科针灸、老年针灸等针灸针灸技术人员和方式学家编制针灸问题拟定病者疗策略性，并与该协会顶级证词合成团队收集最佳循证针灸证词。该须知的高度可视化的证词和自荐呈现来进行为针灸倡导之中的医患共同对政府提供者了有可能，而这些来进行和贴多达针灸的对政府来进行扎有可能对今后医科外科医生的2型式冠心病病者疗提供者本土化的借助。

1、短时间内自荐对SGLT-2胺和GLP-1细胞因子抑制功用有别于的建议

本短时间内自荐适用于针灸外科医生接病者2型式冠心病病患时，考量是否是落成SGLT-2胺和GLP-1细胞因子抑制功用的针灸场景。在短时间内自荐之中，这两种抗生素的自由选择仍然依赖于低血糖或半乳糖一氧化氮素质，而在于孔径全身性及乳癌因高风险，根据病患5年数引发全身性、乳癌因及死亡者高风险完成假设，进一步判断本品。短时间内自荐凸显，应将优先选用经本地详细资料验证的保证针灸能够的2型式冠心病高风险数据分析式完成孔径高风险评估（例如今后可参看China-PAR数学模型式）。而当并未适合的高风险数据分析式或数学模型式不可用（如China-PAR数学模型式计算出来较为复杂，如无来进行借助不太有可能在门病者场景有别于）时，短时间内自荐根据针灸外科医生习惯，规章了简化海外版高风险分层。

无框架全身性病因及慢性乳癌，且心肺致命诱因较不及（不愈来愈不及3个）

无框架全身性病因及慢性乳癌，且心肺致命诱因多数（3个以上）

已病者断框架全身性病因（之外心肌梗死或卒之中），且无慢性乳癌〔之外估算肺小管滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便心脏排泄亲率≥30 mg/24 h或粪便心脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病者断慢性乳癌，且无全身性病因

同时病者断全身性病因和慢性乳癌

心肺致命诱因之外老年人（岁数>60岁）、男性、高危族华裔（亚华裔、非洲华裔和西班牙华裔）、全身性或乳癌因据信、正在吸烟、血脂异常、低血糖操纵不难得及心亲率操纵不难得。其之中血脂、低血糖和心亲率操纵不难得可参看如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为低血糖操纵不难得，而心亲率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心亲率操纵不难得。

短时间内自荐对于无框架全身性病因及慢性乳癌的2型式冠心病病患根据是否是愈来愈不及3个心冠心病因致命诱因完成划分：≤3个心肺致命诱因的第三组激进于那些具有最低心肺高风险的2型式冠心病病患，而>3个致命诱因的第三组愈来愈激进于那些心肺高风险低于最低高风险，却低于心冠心病因二级防治的病患。

在确认人群后，短时间内自荐分别给出5条自荐意见：

在无框架全身性病因及慢性乳癌且心肺致命诱因较不及的2型式冠心病病患之中，在考量是否是加用SGLT-2胺或GLP-1细胞因子抑制功用时，应将与病患充份谈论其高风险和单单，但不值得同样自荐SGLT-2胺或GLP-1细胞因子抑制功用（较最弱自荐）。

在无框架全身性病因及慢性乳癌且心肺致命诱因多数的2型式冠心病病患之中，应将与病患充份谈论高风险和单单，自荐考量有别于SGLT-2胺（较最弱自荐），而不值得同样自荐GLP-1细胞因子抑制功用（较最弱自荐）。

在患有全身性或心脏框架病因之一（而非同时患全身性病因或慢性乳癌）的病患之中，应将与病患充份谈论高风险和单单，自荐考量有别于SGLT-2胺或GLP-1细胞因子抑制功用之一（较最弱自荐）。

在同时患有全身性及心脏框架病因的病患之中，值得同样自荐SGLT-2胺（最弱自荐），在与病患充份谈论高风险和单单后，也可自荐考量有别于GLP-1细胞因子抑制功用（较最弱自荐）。

当病患即可在SGLT-2胺和GLP-1细胞因子抑制功用之间得出结论自由选择时，仅仅GLP-1细胞因子抑制功用的高风险及单单，比如说是其给病患所造成的有别于负担（目前今后主要医保付各地区的GLP-1细胞因子抑制功用多为每日1~2次皮射），愈来愈激进于有别于SGLT-2胺，但该提议同样能够在与病患充份谈论高风险和单单后得出结论（较最弱自荐）。

“最弱自荐”就是指默许（这里就是指两种新型式降糖抗生素）所造成的高风险和单单的区别较为明确，明显支持本品（或不本品），在大多数情况下大多数病患均有可能会自由选择有别于（或不有别于）该默许。这时，针灸外科医生大部分即可简单介绍本品的意在、高风险和单单以及同样事项即可。大部分当针灸外科医生断定一些类似于情况，或病患比如说提出一些合理的顾虑时，有可能不建议该自荐意见。

“较最弱自荐”则就是指默许所造成的高风险和单单并非十分明确，其并不认为因人而异。例如有些病患对终末期冠心病慢性外科手术的孤独状况比如说不能接受，而对死亡者的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病患则相反。这种区别被称为病患的效用观或偏好。这时，能够针灸外科医生将抗生素的高风险和单单信息客观地获悉病患，使其在外科医生的就是指导下理性地得出结论具备自己提议。这一过程被称为医患共同对政府——外科医生在这一过程之中除了关注病患的对政府本身，务必要认真询问病患得出结论这一对政府的理由，确保病患得出结论的对政府充份理性，而非基于不充份信息或类似于情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 细胞因子抑制功用针灸应将用路径

2、针灸外科医生如何完成针灸对政府 当针灸外科医生考量是否是在2型式冠心病病患之中加用SGLT-2胺或GLP-1细胞因子抑制功用之中的一种时——比如说是当低血糖操纵不佳，或病情出现变化时（如新病者断了心肌梗死或断定粪便心脏排泄亲率减少或eGFR升高）——针灸外科医生应将着眼于落成这两种抗生素的高风险和单单。单单各个方面： （1）SGLT-2胺对病患所造成的单单之外死亡者、非被害性心肌梗死、肺衰竭（能够外科手术）、因心肌梗死住院和导致高低血糖的高风险下降，同时有可能造成多达2 kg的本体质量升高。 （2）GLP-1细胞因子抑制功用的单单与SGLT-2胺完全相同，但对心肌梗死住院的必要措施较较最弱，而愈来愈有可能下降非被害性卒之中的高风险，本体质量平均下降将多达1.5 kg，孤独质量也有一定提升。 安全性各个方面： （1）SGLT-2胺也有可能导致生殖道感染者高风险成倍减少，男性生殖道感染者通常为炎，而在女性为炎。 针灸外科医生应将充份评估有别于该抗生素后引发生殖道感染者的高风险，并延后采取防治措施。 例如依然每天不不及于1次的有可能会清洁。 如果引发疑似生殖道感染者的表现，不可忽视，应将立刻到所医院就病者。 （2）有别于SGLT-2胺的病患也有大得多的几亲率引发冠心病酮症酸之中毒。 应将同样SGLT-2胺方面的酮症或酮症酸之中毒，病患低血糖通常无明显升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不有可能会造成导致损害。 但应将同样提醒病患因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况考量是否是即可暂停SGLT-2胺的有别于，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮素质，不能因低血糖不高而排除酮症的有可能性。 一旦引发血酮或粪便酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合一物营养。 但在仅仅SGLT-2胺方面酮症或酮症酸之中毒引发高风险很低，且很不及造成导致后果，因此对于大多数低高风险病患无即可下降SGLT-2胺的有别于。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2胺有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患减少截肢的高风险，但在本短时间内自荐方面的系统评价之中并未得到证实，目前尚不足以影响针灸对政府。 （4）2型式冠心病病患有别于GLP-1细胞因子抑制功用的主要顾虑为引发不能耐受的导致胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子抑制功用方面胃肠道不良反应将有可能通过下降进食，进而提升病患减重和降糖的，但针灸外科医生在消除病患对本品后引起进食下降而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视影响病患孤独质量的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病患有可能造成比冠心病本身愈来愈大的痛苦。 （5）短时间内自荐之中GLP-1细胞因子抑制功用的自荐位置略低于SGLT-2胺的 一个最主要原因是由于皮射所致的有别于负担。 本短时间内自荐在平衡高风险和单单时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子抑制功用完成的。 每周1次皮射有可能会可显著下降2型式冠心病病患对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在病患之中存在高度异质性，实际对政府时应将在充份了解病患的想法后一同得出结论对政府。 （6）以往科学研究曾提出GLP-1细胞因子抑制功用有可能与十二就是指肠腺炎、十二就是指肠腺癌、胆道病因和肿瘤滤泡细胞癌的高风险减少有关，但这些不良事件引发亲率很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何有别于短时间内自荐

短时间内自荐的网页海外版针对针灸外科医生不大部分提供者了可视化总结来进行（visual summary），还提供者了用于医患共同对政府的MATCH-IT交互来进行（）。针灸外科医生在打算向病患自荐SGLT-2胺或GLP-1细胞因子抑制功用时，可以通过MATCH-IT交互来进行短时间内键入须知自荐意见及其依据。这些来进行非常简单易懂，针灸外科医生有别于时不必像阅读传统须知一样，能够把实际的自荐内容及病患潜在的高风险和单单烂熟于心，而后再完成针灸倡导。这些来进行比如说适合从事非冠心病专科的医科外科医生和普通内科外科医生。

当针灸外科医生在门病者或疗养院接病者某一病患时，首先考虑到目标人群界定，随后定位到并不相同将的自荐条目。针灸外科医生可以短时间内阅读针对该病患的自荐意见，如能够完成医患共同对政府可以其他用户比如说的证词详细资料（evidence profiles），查看有别于或有别于这两种抗生素之一所并不相同将加权的高风险和单单。随后的个本体化考量（individual consideration）之中之外了更为重要倡导要点（practice issue），就是提到针灸外科医生在有别于之中的实际同样事项和有别于小技巧。如愿意通过该短时间内自荐完成医患共同对政府，还可以进一步其他用户网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp的平台完成须知键入。该的平台可以键入须知全文，其之中的科学研究证词（research evidence）来进行可以提供者明晰的证词详细资料。而对政府常规（decision aids）来进行可以借助病患愈来愈快愈来愈容易的理解其是否是启本品一物所造成的高风险和单单，减少医患沟通效亲率，使在门病者病者都有疗养院床旁实现冠心病本品的医患共同对政府视作有可能。

4、如何看待半乳糖一氧化氮和低血糖操纵 该短时间内自荐和多达年来多项针灸倡导须知之中所有别于的“基于孔径高风险的对政府来进行”之中，半乳糖一氧化氮和低血糖监测造成的借助非常有限。在该短时间内自荐之中，低血糖操纵不满意大部分作为心冠心病因的致命诱因之一，用于划分无框架全身性病因及慢性乳癌病患的孔径高风险界定。那么，半乳糖一氧化氮和低血糖操纵是否是就不最主要了呢？这个问题要从两各个方面回答。 一各个方面，半乳糖一氧化氮“合格”（或称达到个本体化操纵目标）作为冠心病外科手术建议自由选择依据的地位确实被较最弱化了。半乳糖一氧化氮多达年来已视作冠心病管理机构之中最稳定反应将低血糖一直操纵的最主要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是病患最主要的站起（patient-important outcome，PIO），大部分当忽视PIO时才有可能会利用替代站起完成针灸对政府。随着大量冠心病全身性拮据科学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1细胞因子抑制功用已有大量PIO的证词，且并并未断定半乳糖一氧化氮或其他操纵高效亲率对其存在显著影响。因此，目前所有别于的“基于孔径高风险”的外科手术策略性在循证针灸上相比较基于半乳糖一氧化氮的对政府愈来愈为可靠。如果从历史的眼光看待冠心病的监测高效亲率，从过往的粪便糖、空腹低血糖到现在的半乳糖一氧化氮，其针灸意义均具有阶段性。这些替代站起的效用本身是针灸科学研究根据其与PIO的方面性比如说最弱调的，而随着全人类对针灸和生一物学认识的大大加深，这些替代高效亲率将大大子程序，直到PIO可以直接就是指导针灸对政府。针灸外科医生和病患应将随时意识到2型式冠心病的外科手术意在是通过防治肝硬化提升病患的孤独质量，延长病患寿命，低血糖操纵本身大部分是一种手段，而并非2型式冠心病的外科手术意在。 另一各个方面，PIO为导向的针灸对政府多达期可以让半乳糖一氧化氮退出历史舞台吗？答案仅仅是否是定的。本短时间内自荐之中，大部分仅仅全身性、脑血管、心肌梗死和心脏等替代站起，而并并未仅仅冠心病的神经损害、断续损害、冠心病方面感染者和冠心病的急性肝硬化。这些冠心病肝硬化的防治并非不最主要，但仍忽视一些PIO导向的证词，而在该短时间内自荐之中无法本体现。仅仅全身性病因及慢性乳癌为冠心病最最主要的病因负担来源，在根据该短时间内自荐落成或不落成SGLT-2胺和GLP-1细胞因子抑制功用后，仍即可检查半乳糖一氧化氮和低血糖操纵情况，并参看其他针灸倡导须知是否是落成其他降糖抗生素或十二就是指肠岛素。 5、其他本品同样事项 短时间内自荐还介绍了其他倡导要点（practice issue）。例如，有别于SGLT-2胺时可考量多饮水，以避免口干和防治脱水。根据美国食品药品监督管理机构局（FDA）审批规定，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患已有肺功能衰竭或已在接受外科手术则不应将继续有别于SGLT-2胺。GLP-1细胞因子抑制功用应将同样在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1细胞因子抑制功用单独有别于均不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖高风险的抗生素（如十二就是指肠岛素或磺脲类）联用时有可能有可能会有低低血糖高风险。因此，在低血糖合格或接多达合格的2型式冠心病病患之中落成两种抗生素之一，则应将同样将有潜在低低血糖高风险抗生素的剂量下降20%~50%，或转化为相对低最弱度的外科手术。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1细胞因子抑制功用可以有效下降2型式冠心病病患的全身性病因及慢性乳癌高风险，但也存在潜在的高风险和本品负担。针灸外科医生应将着眼于病患的实际情况及合理偏好，共同规章具备病患的个性化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1细胞因子抑制功用外科手术2型式冠心病的针灸倡导须知》BMJ短时间内自荐为今后医科外科医生在针灸倡导之中选用这两种抗生素提供者参看，并可作为医患共同对政府的常规来进行。

技术人员简介

李舍予，针灸博士，武汉大学伊万基夫齐所医院肿瘤代谢一物科副研究员，学士学位科学研究生导师。乐山市自然科学和技术带头人后备人选（第十三批），武汉大学伊万基夫齐所医院之中华人民共和国循证针灸之中心循证评价与短时间内须知科学研究室主任/之中华人民共和国MAGIC之中心执行负责人，之中华冠心病学有可能会肥胖与冠心病学组常务委员，乐山市防治针灸有可能会肿瘤代谢一物性病因防控支部主任常务委员，乐山市针灸有可能会心身针灸专委有可能会常务委员，乐山市医师协有可能会肿瘤代谢一物科医师支部秘书，乐山市医促有可能会肿瘤及甲状旁腺病因专委有可能会常务常务委员，乐山市医促有可能会冠心病及代谢一物性病因专委有可能会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文自然科学期刊半月刊，《之中华人民共和国医科针灸》杂志大学生半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文自然科学期刊审稿人。主持东欧国家自然科学基金、乐山市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一写作者或通讯写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外自然科学期刊发表论文数十篇，曾作为针灸主席倡议规章该协会冠心病针灸倡导须知。

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编者 | 张小龙