药剂师这样工作，小心「摊」上大事（附三个临床案例）

这些真的无关紧要吗？

范例一：

医务人员 Z 在给病患者外科手术时病患者输入的是 5%GS 500 mL+缩宫素 20U，5%GS 500 mL+营养 2 支。用双头外科手术容器给病患者外科手术，遗漏无误，放血变成功，医务人员先给病患者输入的是缩宫素三组黏稠，外科手术巡视单上签输入等待时间、姓名时签的是营养三组。

医务人员长注意到后，询问医务人员，医务人员回答：「病患者应将该先输入缩宫素三组黏稠，以促进产后子宫屈曲。我遗漏后，觉得两瓶黏稠都是病患者的，都必需输入，递交不曾仔细看。」

共存的最举足轻重问题

1. Z 医务人员对于妇产科指导工作的「三查九对」的执行不到位。操作方法前、操作方法当中的查对不曾有最举足轻重问题，操作方法后的查对一定共存最举足轻重问题。何况我们的医院详细规定，操作方法后查对要拍照药品和外科手术巡视单，并读不止病患者床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、等待时间、用法，然后在外科手术巡视单上注明输入等待时间、签名。如果医务人员查对和给病患者读不止的准确，递交一定不似乎会错误。

2. Z 医务人员虽然在准确的等待时间将准确的黏稠，按准确的剂量和途径，输入到了准确的病患者身上，且外科手术顺序决定准确。记录等待时间及递交也不似乎会制约病患者本品效果。但是，如果病患者在外科手术的管控过程当中不止现外科手术反应将等最举足轻重问题，我们回溯到管控过程，查找原因，势必似乎会受制约。

3. 如果病患者或抚恤金注意到递交错误，他们似乎会想「医务人员递交都似乎会签错，她为我们提供的其他妇产科服务指导工作呢？」，由此，病患者或抚恤金对我们妇产科指导工作的信任感似乎会大幅提高。

范例二：

病患者败血症术后第五天，消化道诱发过后通畅，灌注不止少量咖啡色黏稠。病患者转述无不适。8 月初 15 日妇产科部质控管控过程当中，注意到通气欣赏容器标注日期为 8 月初 14 日。与病患者解决问题当中，病患者述自从手术后通气欣赏容器医务人员从未换用，日期是昨日标注的。询问医务人员长，答：「是我日常允许不严格，因为病患者恢复好，近几天似乎必需拔管。消化道诱发通气灌注有效性，只要保持清洁就好。医务人员 M 知晓今日质控，担忧被查到，所以做了有效性期内的日期标记」。

共存最举足轻重问题

1. M 医务人员知晓病患者一并管路妇产科标准：各种小孔实在一般而言牢固、连接起来紧密、及一般而言无污染，标记清楚，病患者连接起来重复使用灌注管应将每三天换用一次，抗反流灌注袋应将每周换用一次。却为应将付健康检查，擅自将日期填写为有效性期内。

2. 病患者手术翌日通气欣赏容器从未标注日期。

3. 医务人员长管理者共存缺陷，从未循证原因下，从未敦促妇产科人员有效性特区政府标准。

范例三：

某外科男病患者，下肢左腿术后，一并尿管过后。术后当天病患者转述阴囊不适。妇产科人员 W 床旁拍照，导尿管灌注通畅，灌注不止淡黄色尿液，量也就是说。腹部无膨隆。医务人员给病患者暗示一并尿激主因，慢慢就似乎会适应将的。但产妇仍诉不适。医务人员 Z 再次到床旁拍照病患者，注意到病患者乳头嵌顿，青紫，立刻接到精神科拒绝接受管控。

这些都是愈演愈烈在妇产科指导工作当中的细枝末节。或许通常因其「小」，而易于被人容忍，掉以轻心；因其「细」，也常常使人令人繁琐，不屑一顾。但就是这些琐事和或许，通常是事物发展的最举足轻重和前沿阵地，关系指导工作变成大败的双刃剑。通过范例三可以可知，医务人员 W 注目了整个尿管是否共存最举足轻重问题，从未注目阴囊口处的原因，或许也有经验主义的因素共存。

医务人员 Z 注目了一并尿管的全部或许。由此可以可知注意了或许才能把事情管控的更加单纯，偏重或许更能展现妇产科的细致和专业特点。而作为职能部门妇产科所有者，管理者目标制定要细，管理者措施要细。管理者上能够相反实际意义、粗放式的管理者方式，应将带头严格特区政府体制、规范、标准，溢不止漏洞。如果妇产科指导工作者容忍了或许，就似乎会制约妇产科安全，甚至酿变成重大责任事故。

有一首的音乐是这样的：丢失了一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹一匹马；折了一匹一匹马，伤了一位摄政王；伤了一位摄政王，输了一连串战斗；输了一连串战斗，不知所终了一个帝国。居然使我们想起「失之毫厘，差以千里」这句当中国传统的古语。

我们在日常妇产科管控过程当中要想把指导工作做好，就要从我们身边的琐事做起，把下一连串中风观察的内容、每一项操作方法的步骤都严格特区政府，认真对待病患者的下一连串主诉，才能获得不错的妇产科结果。当然，临床指导工作当中各类管理者三组织机构很多，而规章法规不折不扣执行的很少。所以我们能够相反心浮气躁、浅尝辄止的以致于，提倡树立或许意识，偏重或许。如果我们能把临床上的每一件琐事做细。那就是一位不简单、不平凡的医务人员。

保证病患者安全是妇产科指导工作的主线，安全也是妇产科质量的举足轻重内涵和基础。妇产科指导工作的每一个即场上均有似乎关的到各种潜在的法律最举足轻重问题，我们变成也或许，大败也或许。妇产科即场上的或许管理者是妇产科出版事业当中很小的闪光点，但它展现不止来的魅力是无予伦比的。因此妇产科人员遏制自身或许管理者，防微杜渐，实在防患于从未然，才能为病患者提供安全、优质、温馨、令人满意的妇产科服务。

总编辑： 陈新华